宁洱县人民政府
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宁洱县基层糖尿病防治管理试点工作实施方案(试行)

、项目目标

(一)总目标

以糖尿病单病种为突破口,发挥基层医疗卫生机构网底作用,进一步加强和完善措施,提升基层糖尿病管理水平,完善服务模式,建立激励机制,引导糖尿病患者基层首诊,逐步建立医院与基层医疗卫生机构糖尿病诊疗信息上转下达的机制,为糖尿病患者提供标准化、同质化的防治管理服务,切实增强居民获得感和感受度,提高基本公共卫生服务项目实施效果。通过科学、规范及有效的管理和治疗,提高血糖控制率,减少或延缓并发症的发生,降低糖尿病患者早死率,提高生活质量。

(二) 具体目标

1.糖尿病任务完成率和规范管理率在2020年基础上提升1百分点,血糖控制率有所提升。

2.实现全县参与糖尿病管理的医务人员《国家基层糖尿病防治管理指南》培训和考核全覆盖,做到指南统一培训,资质统一认证。

3.初步建立以疾控中心为纽带,实现确诊糖尿病患者信息在公立医院与基层医疗卫生机构之间转介和健康管理新模式。

二、技术规范

以《国家基层糖尿病防治指南(2018年)》、《云南省基层糖尿病防治管理工作手册(试行)》(项目办另文印发)为技术依据开展工作。台账登记、随访表单归档、信息统计按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求执行。

三、项目范围

(一)试点范围全县各乡(镇)全面开展基层糖尿病防治管理试点工作

(二)机构范围。按照属地化管理原则,全县范围内全部公立医疗卫生机构和疾病预防控制中心待公立医疗卫生机构试点成熟后,逐步向全部医疗机构推开。

(三)人群范围。按照属地化管理原则,全县范围内常住人口中18岁及以上可疑和确诊的糖尿病患者。

四、组织管理

(一)项目管理和技术指导机构

成立县级基层糖尿病防治管理试点工作领导小组及专家技术指导组  

级领导小组负责基层糖尿病防治管理工作的组织、管理、协调和保障,对工作的进度进行督促和检查。领导小组下设项目管理办公室在卫生健康局疾控保健基层,主任由疾控保健基层股负责人担任,成员包括卫生健康委有关室、级有关技术单位有关人员。项目管理办公室在领导小组的领导下,负责制订工作实施方案和年度实施计划,并组织实施。

专家组由级和各乡(镇)有关医疗卫生机构遴选出的公共卫生专家和医疗专家组成,参与技术方案的制定,负责项目的技术指导,包括人员培训、质量控制等,专家组组长由县人民医院疾病预防控制中心分管领导共同担任。县人民医院作为级糖尿病专病诊疗技术指导机构,负责基层糖尿病诊疗技术指导、培训和评估疾病预防控制中心负责专家组的日常管理,定期组织专家组成员参加培训、召开专家联席会

(二)项目执行部门及职责

1.卫生健康。负责辖区内项目实施工作的组织管理,落实项目工作经费,组织制定辖区项目实施方案,协调有关部门推进项目顺利实施,建立糖尿病患者双向转诊机制,组织人员和机构实施项目工作,组织对项目执行情况进行督导考核,按时上报项目进展。

2.糖尿病专病诊疗技术指导机构。承担项目实施过程中所需的所有糖尿病诊疗技术指导、人员培训以及质量控制,按照要求上报项目执行进展。各乡(镇)需确定辖区糖尿病专病诊疗技术指导科室县、乡两级糖尿病专病医疗技术指导科室要确定一名项目负责人,负责项目中医疗技术工作的组织、协调及管理等工作。项目负责人名单上报项目管理办公室备案。

3.疾病预防控制中心。疾控中心负责项目实施过程中的技术指导、人员培训、质量控制、信息管理等工作,参与卫生健康组织的督导和评价。疾控中心负责及时将县级及以上医疗机构报告的糖尿病患者信息反馈到基层医疗卫生机构,并追踪管理情况。疾控中心需确定一项目负责人,负责具体工作。项目负责人名单上报项目管理办公室备案。

4.县级及以上医疗机构。负责机构内收治的所有糖尿病患者的诊断分型、慢性并发症筛查和制定或调整治疗方案,及时将糖尿病患者信息反馈到所在地疾控部门。按照双向转诊工作要求,接收基层医疗机构转诊的患者并开展诊疗服务,并将符合条件的患者及时转回基层医疗机构接受常规管理。

5.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。全县各乡镇均要建成慢病管理中心。并负责按照《国家基层糖尿病防治管理指南》要求对乡镇和社区糖尿病患者提供各项管理服务,包括按照要求进行的诊断、初步治疗方案、体检、随访、接诊上级医院转下和村卫生所转上的患者、适时将患者转至上级医院进一步治疗和糖尿病健康指导。及时对县级疾控中心反馈的糖尿病患者信息进行核实、追踪、随访和管理。按照要求上报项目执行进展。

6.村卫生社区卫生服务站)。负责测微量血糖,对患者进行初步诊断和筛查,及时转诊至乡镇卫生院进一步确诊和治疗。

五、工作内容及流程

(一)系统使用和管理

通过“云南省家庭医生签约服务管理系统”公共卫生基层糖尿病模块(以下简称“基层糖尿病模块”),完成糖尿病患者随访管理业务信息采集和管理分析工作。模块将在各级公立医院(含中医院)、疾控中心、基层医疗卫生机构部署,基层信息采集账号主要执行糖尿病患者基础信息、随访记录、失访记录、死亡记录、无效记录等信息的录入及相应的查询、预览和打印操作。基层信息采集账号由本单位管理账号分配。

各单位管理账号主要执行单位基本信息管理和医生账户管理及有关的统计查询,如:任务完成率、合理处方率、血糖控制率、规范服药率、控制率/处方率/服药率对比及用药分析等。管理账号由卫生健康部门分配。

(二)患者信息采集与交互

1.基本信息采集

既往已确诊患者基本信息通过数据迁移等信息化方式,将居民电子健康档案中在管的糖尿病患者基本信息导入“云南省家庭医生签约服务管理系统基层糖尿病模块”,以减少医务人员重复录入患者基本信息的工作量。

在项目实施过程中新发现的糖尿病患者,将通过机构间确诊患者信息转介对接到系统模块中。各级公立医院(含中医医院)按照《云南省基本公共卫生服务慢病发病和居民死亡报告管理办法(试行)》,及时填报本机构确诊的糖尿病患者信息,患者信息由各级疾控中心按属地管理原则负责分拣、反馈至基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构根据接收到的信息完善居民电子健康档案,以实现“居民电子健康档案系统”全人口全生命周期健康管理信息记录,并确保患者身份证号、档案号等重要信息的唯一性。慢病报告信息化软件已同步开发,电子化报告系统操作流程和要求另行通知。

2.患者诊疗和随访服务信息

基层医疗卫生机构在开展糖尿病患者诊疗和随访过程中,通过“基层糖尿病模块”录入患者的诊疗和随访有关信息,将上传至“省级全民健康信息平台”,再由“省级全民健康信息平台”对接“居民电子健康档案系统”,按照行政区划、属地、个人信息等主要信息,把糖尿病数据匹配到个人电子健康档案中,最后形成完整的个人电子健康档案。

(三)患者服务和管理

基层医疗卫生机构按照《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》和《云南省基层糖尿病防治管理项目实施细则(试行)》内容,结合基本公共卫生服务要求,为患者提供用药指导、监测评估等规范服务,并按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中糖尿病患者管理服务和随访表要求,记录在“基层糖尿病模块”中(具体服务流程见附件2)。工作中要调整优化就医流程,将糖尿病患者健康管理服务融入家庭医生(临床医生或乡村医生)日常的门诊、住院、预约、转诊等多个工作环节中;充分发挥家庭医生团队中公共卫生医师、社区护士以及其他家庭医生助手的功能,做好预约、分诊、转诊、接受电话咨询等服务,提高糖尿病患者感受度。

已在基本公共卫生服务项目中管理的糖尿病患者,随访中需使用“基层糖尿病模块”录入随访信息。新纳入管理的糖尿病患者,应先按照基本公共卫生服务项目管理的要求,建立健康档案、完善个人基本信息后,再使用“基层糖尿病模块”开展随访管理。

(四)质控与监管

通过线上抽查的方式开始项目日常质量控制,卫生健康要尽快组建本级基层糖尿病管理领导小组和办公室,并分配本级卫生健康、疾控和医疗机构管理账号。由各级项目办公室负责组织日常项目管理、业务执行情况分析研判市人民医院和市疾控中心每季度组织线上抽查考核等工作,对工作落后、指标数据偏移较大的地区和机构提出预警和业务指导意见。

(五)宣传及健康教育

采用适宜的方式广泛开展基层糖尿病防治管理试点项目有关政策和防治知识宣传,扩大活动的覆盖面和社会影响力,帮助广大者树立健康理念,培养良好的生活方式,提高健康意识、依从性及糖尿病防治知识知晓率。医务人员在项目实施过程中,应当积极主动地向服务对象传播糖尿病防治核心信息,普及健康知识。

(六)其他

1.存档要求。基层医疗卫生机构在完成在管糖尿病患者随访并将信息录入“基层糖尿病模块”后,要按照居民健康档案管理有关要求将系统中的随访记录表打印,归入基本公共卫生服务相应的患者管理档案中。

2.信息管理。各有关单位应高度重视信息安全工作,按照要求进行权限设置和信息管理,系统管理人员要保管好个人账号和密码,不得随意泄露。基层医疗卫生机构内部要加强信息报告质量的管理,对临床医生上报的糖尿病患者管理信息要及时进行审核,县级疾控中心要加强对辖区信息报告质量的审核和管理,发现问题及时进行修改和纠正。

六、工作进度安排

3月23日前,完成市级方案拟定、成立项目办和市级专家库。

4月20日前,完成市级师资培训,并完成省级试点项目景东县的实地调研,调研内容要明确当地糖尿病患病率、知晓率、治疗率和控制率等基线指标。

4月25日前,各县区完成县级方案拟定、成立项目办和县级专家库。开展与省级全民健康信息平台、云南省居民电子健康档案平台数据对接工作。

5月1日前,市、县公立医院、疾控、乡镇卫生院、社区服务中心、社区服务站医生以及乡村医生中从事基层糖尿病管理的全部医务人员,要通过国家基层糖尿病防治管理指南培训平台(http://www.jctnb.org.cn/),注册并完成线上学习培训后取得合格证书。

12月30日前,市人民医院及市疾控中心分别对各县(区)项目工作进展情况形成分析报告,完成试点工作推进情况评判。

七、保障措施

(一)经费保障和管理

基层糖尿病项目属于国家基本公共卫生服务项目内容之一,开展服务经费的筹集、管理和使用,遵照财政部、卫生健康委、食品药品监管总局、中医药局《关于印发<公共卫生服务补助资金管理暂行办法>的通知》《关于修订<公共卫生服务补助资金管理暂行办法>的通知》,并按照省财政厅和原省卫生计生委《关于修订印发<云南省基本公共卫生服务项目补助资金管理与核算办法>的通知》文件执行。

(二)政策保障

1.转诊政策。为充分发挥基层医疗卫生机构服务网底功能,保障病情稳定、依从性较好的患者就近接受治疗和健康管理服务,按照《云南省家庭医生签约服务双向转诊管理指南(试行)》,各地可通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式,鼓励城市二级以上医院医师(含中医类)与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。

2.医保政策。认真落实省政府办公厅转发的省医改办等部门《关于推进家庭医生签约服务实施方案》,选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员,对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线,由低级别医院转诊到高级别医院的,执行起付标准补差;由高级别医院转诊到低级别医院的,可不再支付起付线标准;对不按照转诊规定自行转院的患者,在原基础上适当降低其医保待遇。各级医疗机构可对转诊的患者提供免收挂号费等优惠项目,并简化有关手续,设置“绿色通道”,为签约患者提供方便服务,及时优先安排就诊或住院;对转来医疗机构已做的检查、检验结果,如已能满足诊疗需要的,应按照医学检验检查结果互认的原则予以认可。

3.药品政策。对诊断明确、病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者,可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。在国家基本药物制度的基础上,进一步推进基层首诊、双向转诊制度建设,做好基层医疗卫生机构与县以上医疗机构用药衔接,将基层医疗卫生机构非基本药物配备使用品种数量和销售额比例由原来的20%调整为45%,原则上选择配备的药品应为医保报销目录内药品。基层医疗卫生机构选择配备的基本药物和非基本药物应在“云南省药品集中采购平台”进行采购,各基层医疗卫生机构向县级卫生健康部门登记备案,并实行零差率销售。基层医疗卫生机构原则上应按照《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》,配备有关胰岛素和口服降糖药基本用药品种。针对不同病情的用药需求,对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民,如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的,在回到签约家庭医生处就诊时,家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同的糖尿病治疗药品等非基本药物。此类药品不纳入基层医疗卫生机构使用45%的非基本药物比例考核。

(三)糖尿病防治管理技术培训

乡(镇)要认真组织本地基层糖尿病指南培训工作,采取线上和线下相结合的方式提高基层医务人员糖尿病防治管理知识。积极参与糖尿病防治有关培训,要通过地区、机构糖尿病管理数据分析报告,及时对薄弱知识点开展专项培训。

八、项目监督评估

(一)卫生健康局、疾控中心及各医疗机构管理人员要通过云南省基层糖尿病管理模块管理账号对各地糖尿病管理情况进行实时监控,发现异常及时核实处理。

(二)项目办定期组织专家按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》《国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理指南》对各乡(镇)进行督导、检查、考核和评价,每月15日前将乡(镇)反映的问题梳理上报至项目管理办公室。

 

 

 



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