宁洱同心东帽岩子石场“7·04”

机械伤害事故调查报告

   宁洱同心东帽岩子石场（宁洱县同心镇同心村）矿山停产期间，2021年7月4日16时40分许，石场工人维修装载机时发生一起1人死亡的机械伤害事故。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经宁洱县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、同心镇人民政府有关人员组成的宁洱同心东帽岩子石场“7·04”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县监察委派员参加事故调查。

  事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关当事人和对事故的情况进行综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出对事故相关责任单位和责任人的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施。现报告如下：

一、事故单位基本情况

宁洱同心东帽岩子石场位于宁洱县同心镇同心村头道河，开采方式为露天开采，生产规模为15万吨∕年。法定代表人：张凌铭，安全生产许可证号:FM05308212015121521000013，安全生产许可证有效期为：2018年12月15日至2021年12月14日。

宁洱同心东帽岩子石场于2021年6月28日到宁洱县应急管理局进行停产报备，停产时间为：2021年6月30日至2021年9月30日。

  二、事故发生经过和事故救援情况

  2021年7月4日13时30分开始，宁洱同心东帽岩子石场停车场内，使用挖掘机悬挂钢丝绳吊起装载机尾部，3名工人（杨兴华、罗洪泽、饶春贵）在装载机底部进行差速器更换和安装维修作业。2021年7月4日16时40分许，装载机差速器基本安装完成，杨兴华安装装载机刹车油管，饶春贵协助罗洪泽安装装载机传动轴。装载机发生了后移，左前轮碾压到饶春贵腿部和头部，造成饶春贵当场死亡。

  现场作业人员发现饶春贵被装载机前轮碾压，杨兴华立即启动挖掘机，放下挖掘机动臂并用挖掘机铲斗推动装载机向前移动，罗洪泽将被压的饶春贵救出，立刻拨打了安全管理人员李庭敏的电话，李庭敏接到电话后，立刻拨打了120急救电话，并向石场负责人张凌铭报告。120赶到事故现场后，经对伤者饶春贵进行检查，医生确认饶春贵已无生命体征。

  2021年7月4日16时53分，宁洱同心东帽岩子石场安全管理人员李庭敏向宁洱县应急管理局报告，接到事故报告后，县应急局对事故的基本情况进行核实，并向宁洱县人民政府相关领导报告。县委政法委书记带领相关部门领导和工作人员赶赴事故现场。同时，宁洱县人民政府及时成立了事故调查组并展开事故调查。

   三、事故造成的人员伤亡、经济损失及善后处理情况

  （一）人员伤亡和经济损失

   此次事故造成1人死亡，死者：饶春贵，男，46岁，系云南省大理州南涧县宝华镇拥政村民饶家村上社3号人，身份证号：5329261975********。死亡原因：饶春贵系车轮碾压致颅脑损伤死亡。

  事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），初步核定事故造成直接经济损失约140万元。

  （二）善后处理情况

  经宁洱县公安局司法鉴定中心对饶春贵进行尸表检验，出具了死亡证明。由县总工会、县人社局、同心镇人民政府组成善后组，协助宁洱同心东帽岩子石场与饶春贵家属双方达成了赔偿协议，善后处置工作已完成。

      四、事故发生的原因和事故性质

  （一）事故发生的原因

   1.直接原因

  整个维修操作未采取有效的安全防护措施，违规使用挖掘机起吊装载机，垂直方向未见固定设施、水平方向未设置有效的防移动车挡，造成装载机后移碾压车底维修人员，是导致此次事故发生的直接原因。

   2.间接原因

 宁洱同心东帽岩子石场未对维修作业现场安排专人管理，未保障安全措施的落实；未督促从业人员严格执行操作规程。以上是导致此次事故发生的间接原因。

  （二）事故性质

  经事故调查组调查认定，宁洱同心东帽岩子石场7·04”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

     五、责任认定及对有关单位和责任人的处理建议

  事故调查组通过对相关责任单位和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，对相关责任单位和责任人提出如下处理建议：

  （一）对责任单位的认定和处理建议

 宁洱同心东帽岩子石场未对维修作业现场安排专人管理，未保障安全措施的落实；未督促从业人员严格执行操作规程。对该事故的发生负有责任,宁洱同心东帽岩子石场违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条的规定，建议由宁洱县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第（一）项的规定，对宁洱同心东帽岩子石场实施经济处罚。

 （二）对相关责任人员的认定和处理建议

  宁洱同心东帽岩子石场主要负责人张凌铭，未严格履行安全生产管理工作职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该事故的发生负有责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）的规定，建议由宁洱县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对宁洱同心东帽岩子石场主要负责人张凌铭实施经济处罚。

  （三）在事故中已经死亡人员的认定和处理建议

  饶春贵，男，46岁，系云南省大理州南涧县宝华镇拥政村民饶家村上社3号人。安全意识淡薄，自我防范意识差，违规、冒险进入装载机底部进行维修作业，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于饶春贵在事故中已死亡，不予追究其责任。

   六、整改措施及建议

  针对该起事故暴露出的问题，宁洱同心东帽岩子石场应深刻汲取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，提出如下措施建议：          

  （一）为了加强安全生产工作，防止和减少生产安全事故发生，保障人民群众生命和财产安全，宁洱同心东帽岩子石场应进一步落实企业主体责任，必须认真对照国家有关安全生产的法律、法规和安全标准，进行全面的安全隐患排查，建立健全安全生产规章制度，完善各岗位安全生产责任制，把责任落实到每个岗位、每位管理人员和从业人员，建立和完善作业规程、操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加强日常安全管理。 

  (二)加强现场安全管理，加强事故隐患监督管理，隐患排查治理内容实行排查、整治、验收、销号管理，分类整理查出的隐患和列出问题清单，对隐患排查治理实行清单化管理，实行隐患排查治理常态化、动态化管理，必须经常检查本单位的安全生产工作，对检查中发现的事故隐患，应当立即排除。

  (三)宁洱同心东帽岩子石场要深刻吸取事故教训，严防发生“违章作业、违章指挥、违反劳动纪律”的三违现象，加大现场安全管理力度，举一反三，防止类似的事故再次发生。

                宁洱同心东帽岩子石场“7·04”事故调查组

                               2021年7月12日